〔별지 제5호 서식〕

(재)이천문화재단 이천아트홀 사용변경(중단)신청서

신 청 인	단체명(공연자)		대표자 성명
			연락처
	주소
	담당자 성명		연락처
구 분	공연(행사)명		장르
	사용시간
	대관장소
변경신청내용	구분	변 경 전		변 경 후
	장소변경
	일정변경
	내용변경
	취소
	기타
사 유

이천시 이천아트홀 운영조례 제4조제1항 및 동조례 시행규칙 제3조의 규정에 따라 이천아트홀을 사용하고자    월    일자로 제출한 사용신청서에 대하여 위와 같이 변경, 중단 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

년       월       일

신청인 주소 또는 단체명 :

대 표 자  성  명 :                 (인)

(재)이천문화재단 이사장 귀하