예술아카데미 수강신청서

*일련번호 :

수강신청과목		기 참여강좌	□유 □무 (강좌명: )
성 명		성 별	□남 □여
주민등록번호		핸드폰 번호 (일반전화)
도로명주소
이천시 이천아트홀 운영 및 사용료징수조례 제20조 및 동조례 시행규칙 제19조 제2항의 규정에 의하여 위와 같이 예술아카데미를 수강하고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명) 이 천 시 장 귀하
■ 개인정보의 수집․이용 및 제공에 (동의)하셔야만 신청이 가능합니다. 1. 개인정보수집․이용 목적 : 예술아카데미 운영자료 활용, 수강료부과, 신청자와 의사소통 및 정보전달 2. 수집항목 : 이름, 성별, 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 이천시이천아트홀예술아카데미 운영 시까지 동의함 □ 동의하지 않음 □ 이 천 시 장 귀하

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예술아카데미 접수증 접수번호 : 신청강좌 : 신청자명 : 수 강 료 : . . . 위와 같이 신청함을 확인합니다. 이천아트홀		* 개강 전까지 수강료 미납부시 수강신청이 취소됩니다. * 환불규정 - 주최 측의 사정 또는 정원 미달로 폐강 될 경우 전액 환불 - 관외지역 이사․전근, 입원(임신)에 의한 수강 불능의 경우 증빙자료 첨부하여 환불신청서 제출할 경우 잔여기간의 수강료 반환